Author: Customer
Company: Организация

Приложение № 2 
к Положениюо применении системы «bonus-malus»
при обязательном страховании автогражданской ответственности 
за ущерб, причиненный автотранспортными средствами 

___________________________________
(наименование страховщика)

ИНФОРМАЦИЯ
о страховых случаях  для договора обязательного страхования
автогражданской ответственности
nr.  ___________ от “___” __________ 200__

1.Страхователь ________________________________________________________________
       (наименование юридического лица или фамилия, имя физического лица, личный код и адрес)
_____________________________________________________________________________
               
г.р. _________________________

Водительские права Nr. ______________ от „_____” ____________________ , категория ____________ .

Класс bonus - malus на дату прекращения действия предыдущего договора страхования ______________

2. Информация о страховых случаях:

Maркa, модель 
авто
транспорт-ного средства

Регистра-
ционный 
номер

Период 
cтрахо-
вания

Дата соверше-
ния страхового случая

Стоимость возмещенного ущерба

Отсутст-вие страховых случаев

| | | | при поврежде- нии или уничтоже- нии  имущества (сумма, леев) | при телесных поврежде-ниях или смерти (сумма, леев) |

_____________________
  (подпись страхователя)

_____________________
  (подпись страховщика)
   
М.П.  
 ____________
   (дата)